Acompanhar pacientes com dores é estar sempre sujeito a ouvir:

-Gabriel olha aqui como dói!

Ou então:

-Gabriel Olha aqui como está inchado!!!

Para diversas condições clínicas essas frases são ouvidas por mim no meu consultório, mas é muito comum para quadros de osteoartrite de joelho. No que está relacionado a dor é mais claro e evidente que não é possível enxergá-la, afinal não conseguimos ver a dor.

No entanto, quando falamos de inchaço é esperado que seja possível observar uma diferença visual entre os membros, afinal pode, de fato, existir um aumento do tamanho. Ainda assim, muitas vezes com medidas simples, como medir a circunferência da região ou do seu entorno, ajuda de fato a ver aquilo que o paciente refere ou o que os olhos veem.

O interessante disso, é que em muitas das vezes, as medidas batem com o que de fato vemos, ou seja, existe uma diferença entre um joelho e o outro, ou mesmo visualmente se observa. Porém em outros casos essa diferença não é observada, nem por isso, eu destaco, eu duvido ou vou duvidar do relato do paciente. Até porque, essa percepção de inchaço o incomoda e de certa forma influencia na forma como ele pode lidar com a condição.

Quando resolvi ver na literatura sobre esse tema me deparo com um estudo bem interessante e que teve como objetivo avaliar, em sujeitos com osteoartrite sintomática do joelho, a percepção do joelho como aumentado na ausência de um edema ou inchaço real estar presente.

Pacientes de 40 a 85 anos tiveram seus joelhos avaliados subjetivamente, por meio de um questionário, e medidas objetivas do edema foram obtidas com exame de ultrassom.

De 46 sujeitos com osteoartrite nos joelhos, 15 apresentaram percepção de inchaço com inchaço real, 15 apresentaram percepção de inchaço sem inchaço real, e 16 não apresentavam percepção de inchaço e nem inchaço real.

O interessante foi que nesse estudo os autores avaliaram dor nos sujeitos, e a dor foi similar nos sujeitos com percepção de inchaço sem inchaço real comparado aos que apresentavam inchaço real e percepção de inchaço, e em ambos a dor foi maior que aqueles que não tinham nem inchaço e nem percepção de inchaço.

Outra variável avaliada foi a força do quadríceps, que demonstrou-se menor para o grupo percepção de inchaço sem inchaço real, comparado aos demais.

Esse foi o primeiro estudo a demonstrar que 30% das pessoas avaliadas com osteoartrite do joelho relatam sentir inchaço do joelho sem de fato ter medidas objetivas de um inchaço no joelho. E a conclusão possível que o estudo chegou é que pessoas que percebem o joelho inchado, sem um inchaço real, podem estar vivenciando mudanças em como o seus joelhos estão representados no sistema nervoso central, outras medidas no estudo sustentam essa possibilidade. Além disso, outras medidas tomadas possibilitam inferir que esses pacientes tem menos confiança em usar os joelhos e mais crenças mal adaptativas sobre a dor no joelho.

Esse ponto da confiança e de crenças mal adaptativas é um ponto chave e que pode favorecer muito a evolução do quadro do paciente quando identificadas. Isso porque o fisioterapeuta poderá atuar na ressignificação dessas crenças possibilitando o paciente justamente a gerar adaptações favoráveis a melhora do seu quadro.

Obviamente, não quer dizer que seja simples ou fácil essa tarefa, mas o simples fato de saber que esses fatores são possíveis de existir, e podem de certo modo interferir na evolução e no quadro do paciente pode ajudar muito no tratamento e melhora deles.

Referência:

Tanaka S, Nishigami T, Ohishi K, Nishikawa K, Wand BM, Stanton TR, Yamashita H, Mibu A, Tokunaga M, Yoshimoto T, Ushida T. "But it feels swollen!": the frequency and clinical characteristics of people with knee osteoarthritis who report subjective knee swelling in the absence of objective swelling. Pain Rep. 2021 Nov 8;6(4):e971. doi: 10.1097/PR9.0000000000000971.

Uma grande preocupação dos pacientes com dores lombares e ciática certamente está relacionado aos achados que apareceram nos seus exames, como ressonância magnética. No entanto, não posso deixar passar batido o fato que a forma como esses achados são apresentados muitas vezes assustam mais do que os próprios achados.

Antes de mais nada, vale lembrar, que a ampla maioria das dores lombares podem ser classificadas como não específicas, o que não quer dizer que não possa ter uma causa, ainda que com os exames de imagem mais modernos. Fica difícil, e na verdade não é confiável, estabelecer uma relação de causa para a dor devido as muitas as mudanças que podem ser observadas no resultado do exame. Isso fica mais claro quando, por exemplo, as mesmas mudanças são observadas em pessoas assintomáticas e sintomáticas, percebem como é difícil estabelecer uma relação confiável de causa das dores.

Quando falamos em dores ciáticas, dor abaixo do joelho e que é mais intensa que na lombar, podemos suspeitar de uma atribuição mais específica para esse quadro, podendo ser uma protusão discal ou hérnia de disco. Nesse perfil de pacientes, é comum surgir uma preocupação com o que apareceu no exame, que é saber se aqueles achados da imagem vão mudar com o tempo e se os sintomas vão melhorar. 

Nesse sentido, uma revisão de estudos publicada em 2017, avaliou se no período de um ano os achados da ressonância magnética mudam em pacientes com dor lombar e ciática. Além disso, os autores estavam interessados em saber se as mudanças nesse tempo teriam associação com mudanças clínicas dos pacientes.

Na revisão, sete estudos relataram que de 15% a 93% das hérnias reduziram ou desapareceram. Dois estudos relataram mudanças na compressão das raízes nervosas, sendo que de 17% a 91% reduziram ou desapareceram. Somente um estudo buscou avaliar associação das mudanças no exame com sinais e sintomas dos pacientes, e nesse sentido não foram observadas associações.

A revisão apresentou ainda um estudo em que resultados favoráveis foram reportados em 73% daqueles que apresentaram desaparecimento da hérnia, mas olha que interessante, resultados favoráveis também foram observados em 88% daqueles pacientes em que as hérnias não desapareceram.

Essas informações são importantes pois podem ajudar o paciente e seu clinico na tomada de decisão conjunta, uma vez que na ausência de sinais e sintomas que denotam um quadro mais severo e grave, o tratamento conservador pode ser considerado, assim como parece que a história natural é favorável a recuperação desses quadros. 

Não custa reforçar, a decisão sobre qual tratamento será seguido, cirúrgico ou conservador, se vale das condições clínicas do paciente e não somente pelo que os exames apresentam.

Referências:

Panagopoulos, John BAppSci. (Physiotherapy), BMedSci∗; Hush, Julia PhD∗; Steffens, Daniel PhD†; Hancock, Mark J. PhD∗. Do MRI Findings Change Over a Period of Up to 1 Year in Patients With Low Back Pain and/or Sciatica?: A Systematic Review. SPINE 42(7):p 504-512, April 1, 2017. | DOI: 10.1097/BRS.0000000000001790

Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. PMID: 25430861; PMCI